Портосистемный шунт

Материал из Викиветии
Перейти к: навигация, поиск

Содержание

Определение

Портосистемный шунт – сосудистое соединение между портальным и системным кровотоком (обычно между портальной и каудальной полой венами). Различают врожденный и приобретенный.

Этиология

• Причины возникновения до конца не выяснены. Рассматривают генетические причины или проблемы развития. У собак иногда сочетается с крипторхизмом.

• Пиробретенный шунт – по причине портальной гипертензии различного происхождения, обычно множественные внепеченочные соединения. В данной главе не обсуждается

Синонимы

• Портососудистый анастомоз

• Портокавальный шунт

Половая, видовая, возрастная предрасположенность

• Описано для кошек и собак (чаще)

• Повышенный риск развития у чистопородных собак

• Механизм передачи до конца не изучен, отмечена предрасположенность у следующих пород собак: Миниатюрный шнауцер, Йоркширский терьер, Ирландский волкодав, Английская овчарка и Керн терьер.

• У кошек разноречивые данные по породной предрасположенности

• Кошки и собаки мелких пород обычно имеют внепеченочный шунт

• Крупные породы собак чаще имеют внутрипеченочный шунт

• Признаки обычно распознаются в первые 6 месяцев болезни, большинство собак диагностируется в возрасте 2 лет. Описан случай проявления признаков и постановки диагноза в 10 летнем возрасте.

• Некоторые собаки с врожденным шунтом диагностируются позднее (5-10 лет)

• Кошки диагностируются позже чем собаки

• Нет половой предрасположенности

Патофизиология

Патологические изменения связаны с шунтирование нефильтрованной печенью крови непосредственно в системный кровоток, что приводит к гипераммониемии и ГЭ. При уменьшении снабжения печени кровью развивается атрофия клеток и снижается печеночный метаболизм, что приводит к нарушению усвоения компонентов пищи, замедленному росту и потере массы тела.

Уролитиазы уратов – важное осложнение портосистемных шунтов, развиваются по причине повышенной экскреции аммония и мочевой кислоты.

У некоторых собак шунты сочетаются с микроваскулярной дисплазией или гипоплазией портальной вены (не отмечено у кошек). Данный факт затрудняет постановку диагноза.

Клинические признаки

• Клинические признаки врожденного портосистемного шунта обычно связаны с поражением ЦНС, ЖКТ или мочевыводящей системы.

• Признаки гепатоэнцефалопатии обычно преобладают, улучшаются при назначении антибиотиков и растворов

• Признаки могут ухудшаться при назначении диеты богатой белками, кровотечением из ЖКТ или назначении препаратов содержащих метионин.

История заболевания

• Длительный выход из наркоза или избыточная седация после назначения транквилизаторов или антиконвульсантов

• Признаки поражения ЦНС: анорексия, летаргия, периодическая слабость, атаксия, наклон головы, нарушение ориентации, кружение, изменение поведения (часто агрессивность кошек), слепота, припадки, кома, гиперсаливация (особенно у кошек).

• Признаки поражения ЖКТ: периодическая рвота и диарея,

• Замедленный рост или потеря веса

• Признаки поражения мочевыводящей системы: ПУ/ПД, поллакиурия, дизурия, гематурия по причине уролитиаза

Данные обследования

• Малый рост

• Признаки гепатоэнцефалопатии

• Радужная оболочка окрашенная в золотой или медный цвет отмечается у кошек

• Асцит и отеки - редко

Лабораторные данные

• Микроцитоз, средняя нерегенеративная анемия, клетки мишени и пойкилоцитоз

• Низкий уровень BUN, гипопротеинемия (у кошек не всегда), гипогликемия, гипохолестеролемия, уровень ферментов в норме или слегка повышен.

• Низкая плотность мочи, кристаллы биуратов, гематурия, пиурия и протеинурия (уролитиаз)

Другие лабораторные тесты

• Характерно повышение уровня желчных кислот через два часа после кормления (если повышение отсутствует – шунт можно исключить)

• Повышенный уровень мочевины крови, но может быть в норме при голодании.

• Характерно нарушение ответа на тест переносимости аммиака

Визуализация

• Rg – у большинства собак отмечают микрогепатию, у кошек – реже. Реномегалия средней выраженности. Камни урата аммония не рентгеноконтрастны, покуда не содержат магния и фосфатов

• УЗИ – шунты могут быть определены. Внутрипеченочные визуализируются легче. Камни мочевого и почек.

• Портография – процедура выбора для характеристики типа расположения портосистемных шунтов.

• Ректальная портальная сцинтиграфия – неинвазивная альтернатива портографии, демонстрирующая шунты но не обеспечивающая реальной анатомической информацией.

Патологоанатомические изменения

• Уменьшенная гладкая печень, при мекроскопии атрофия гепатоцитов, малые размеры портальных сосудов или их отсутствие, пиогранулемы.

• Микроскопические отклонения ЦНС при гепатоэнцефалопатии обычно включают астроцитоз и полимикрокавитацию

Диагноз

Окончательный - портография

Дифференциальный диагноз

• Другие причины энцефалопатии

• Другие причины поражения ЖКТ

• Другие причины поражения мочевыводящей системы и образования уролитов.

• Первичные заболевания печени диагностируются посредством биопсии

• У молодых животных с клиническими признаками портосистемных шунтов но без подвтерждения на портографии или ректальной сцинтиграфии рассматривают вариант печеночной микроваскулярной дисплазии или врожденного дефицита ферментов цикла мочевины.

Лечение

• Животные с признаками ГЭ госпитализируются для лечения и постановки диагноза

• Стабильные животные лечатся оперативно для подготовки к операции

• Диета – ограничение белка

Информация для владельца

• Необходимость лигации портосистемных шунтов.

• Плохие долгосрочные прогнозы при консервативном лечении (консервативное лечение может принести облегчение от месяца до года)

• Исключить высокобелковое кормление

Хирургическое рассмотрение

• Предпочтительная частичная лигация с последующим повторением (опасность развития портальной гипертензии при тотальной лигации)

• Внутрипеченочные шунты труднее корректировать чем внепеченочные.

• Контроль гепатоэнцефалопатии до операции

• Тщательный мониторинг 1-2 суток после операции (определение развития портальной гипертензии)

• Лактулоза, неомицин и ограничение белка на 2-4 недели после вмешательства.

Препараты

• ГЭ – лактулоза (0.25-0.5 mgkg PO q6h-q8h) и антибиотики: неомицин (10-20 mgkg PO q8h) или метронидазол (7.5 mgkg PO q8h-q12h)

• Поддерживающая инфузия кристаллоидов с глюкозой и калием

Противопоказания

• Избегать применения препаратов метаболизирующихся печенью

Предосторожности

Седативные препараты, особенно бензодиазепины, могут ухудшать признаки ГЭ

Ожидаемый курс и прогнозы

У собак долгосрочный прогноз после операции – хороший. Лучше оперировать в возрасте 1 год. У кошек при лигации прогноз хуже, может развиться рецидив.

Личные инструменты